中新网湖北新闻10月16日电 (邓贵迁 杨庆龙)医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，湖北省恩施州巴东县医保局聚焦医保基金监督管理主阵地，创新实践行业恳谈会载体，用好线上“一张网”、线下“一把尺子”，以全域、全链、全方位监管守护医保基金安全。截至目前，全县累计追回清缴违规医保基金724.32万元，同比增长105.43%，专项整治成效位居全州前列。

　　行业恳谈 涵养规范诊疗生态

　　4月16日，巴东县医保局502会议室里气氛热烈，县域多家定点医药机构代表围坐交流。县医保局副局长胡林说：“医保基金是群众的救命钱，一分也不能乱用，任何触碰基金红线的行为，都必将严肃追责。”县人民医院医保科科长金蓉表态，要严守医保政策红线，坚持规范执业、合理收费，切实守护患者权益。

　　这是巴东县医保局创新推出行业恳谈会的一个场景。该局以严监管、强自律为支点，通过行业沟通、政策宣讲、自查自纠、行业引导等方式，推动定点医药机构从“被动整改、被动合规”向“主动履职、诚信行医”转变。依托行业恳谈会，全县定点医药机构对照国家、省州明确的15个重点整治领域、355项典型违规问题清单，开展2轮全覆盖自查自纠，累计整改问题476个，主动退回违规医保基金302.71万元，同比增长119.81%。同时，每年开展4轮定点医药机构全覆盖业务培训，引导机构健全内部质控体系、规范收费用药行为。

　　线上线下 织密智能监管网

　　早晨8点半，巴东县医保局待遇审核股工作人员谭红春打开电脑，在湖北省医疗保障信息平台上筛查自动预警的疑点数据。超量用药、突破适应症限制、超出物价收费标准等风险线索逐条梳理、分类登记，并及时推送至各定点医药机构核实。

　　“以前核查问题要翻阅处方、抽取病历、查看纸质资料，耗时耗力。现在依靠大数据平台，疑点自动预警、线上核查处置，监管效率提升了好几倍。”谭红春说。

　　巴东县医保局借助医保结算大数据平台、医疗机构HIS诊疗系统，针对超病种用药、重复收费、超标收费、死亡人员违规刷卡、药店违规冲顶消费等问题，常态化开展全覆盖、多维度、穿透式疑点数据清零核查。累计完成4批次、16万余条疑点数据精准研判处置，梳理疑似未按时终止收费疑点13185条、未备案收费疑点42118条、超慢病范围用药疑点6699条。全县499家定点医药机构智能监管事前提醒功能全覆盖、上线率100%，自动拦截、合规拒付违规医保资金18.97万元。

　　线下监管同步发力。2月12日，巴东县医保局联合县卫健局走进巴东博德医院，围绕基金监管高风险点位开展专项清查，对超长住院、不合理用药、重复康复治疗等违规情形现场督促整改。截至目前，全县累计检查处理定点医药机构434家，解除医保协议17家、中止定点协议2家，对91名从业人员实施医保支付资格记分管理，约谈机构负责人154人次；向纪检监察机关移送问题线索26条、向行业主管部门移送违规线索24条。

　　系统施治 释放医保惠民红利

　　6月18日，巴东县医保局三个全覆盖检查组同步奔赴县域多个乡镇，对定点医药机构进行年度全覆盖检查，逐项核对诊疗台账、收费清单、医保结算数据，坚决叫停不规范执业乱象。

　　在守好基金安全的同时，巴东持续优化医保服务。全面落实政策范围内住院分娩费用“零自付”，推进全国首批医保便捷支付试点建设，普及刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，稳步实施医保影像云平台建设。该局还主动接受人大、政协监督，畅通群众投诉举报渠道，落实药品耗材集中带量采购政策，深入推进DIP支付方式改革，让医保权力在阳光下运行。

　　下一步，巴东县医保局将以集中整治、系统施治双轮驱动，一体推进问题整改、源头防控、制度重塑，常态化纠治医保领域不正之风和腐败问题，持续打击欺诈骗保、优化服务供给、提升保障质效，让群众看病钱一分不少、“医”靠一刻不倒。(完)

【编辑:裴春梅】