中新网湖北新闻11月10日电 (唐成 梁元善)医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。作为鄂东南山区县，湖北通山定点医药机构数量多、覆盖广，以往依靠人工抽查的传统监管模式，难以实现全方位、深层次核查。2026年以来，通山县将智能监控、刷脸结算、药品追溯、视频监控等数字化手段融入医保日常监管，推动医保基金监管从“事后查处”向“事前预警、源头防控”转变，监管效能持续提升。

　　截至10月底，全县累计排查发现问题981个、完成整改981个，清缴追回医保资金1769.38万元，退还群众涉案财物27.25万元，推动完善各类管理制度75项。

　　目前，通山县医保智能监控平台已全域覆盖全县319家定点医药机构，依托108条审核规则常态化筛查数据疑点，构建“系统初筛+人工复核”双重监管模式。平台累计筛查违规疑点数据15828条，核实违规数据9302条，确认违规金额53.49万元。相较于以往人工翻查票据、实地巡查的传统方式，数字化数据比对让医保违规问题精准显现、有据可查。在依托科技赋能的同时，当地坚持人机结合，针对诊疗实际适配规则、精准研判疑点，补齐技术监管短板，保障监管严谨精准。

　　监管关口前移，有效筑牢诊疗、购药全流程防线。全县320家定点医药机构全面接入医保事前提醒系统，累计弹窗提醒、违规拦截121.5万条，拦截违规金额86.97万元。医生开具处方时，系统实时预警风险行为；医保结算环节实行刷脸、扫码实名留痕管理，实现药品进销存、电子处方全程可追溯，从源头遏制假病人、假药品、假票据、假处方等医保违规乱象。

　　针对“回流药”等重点医保风险问题，通山县医保部门联合市场监管、公安等部门开展常态化联合执法检查5次。其中，市场监管部门立案查处违法案件10件、移送问题线索15条，公安机关立案查办10人。跨部门数据互通、执法联动，有效破解了单一部门监管盲区，实现线索闭环处置。

　　在从严监管整治乱象的同时，通山县坚持监管与便民并举，持续优化医保服务、减轻群众就医负担。当地推行电子处方跨院互认、定点药店处方流转服务，切实便利山区群众就近就医购药；深化DIP医保支付方式改革，2026年通山县人民医院平均住院费用从6016.30元降至5074.98元，群众就医支出持续下降。

　　同时，通山县推行“基层取样、云端阅片”诊疗模式，大力推进检查检验结果互认，累计互认影像报告6971份、心电报告24296份、病理报告491份，有效杜绝重复检查、过度医疗问题。全县12345政务服务热线医保类诉求办结1214件，办结率、群众满意率均达100%，以精细化服务提升群众医保获得感。

　　通山县的实践表明，医保基金长效监管，需彻底摒弃“运动式检查”传统模式，依托常态化数据筛查机制、多部门联动机制构建常态化监管体系。科技手段提升监管效率，制度完善、常态监管、便民服务则筑牢长效根基。

　　通山县医保局相关负责人表示，下一步，当地将持续优化医保智能监控规则库，细化跨部门联动监管举措，以常态化、精细化、数字化监管守护群众医保“救命钱”，以监管转型赋能基层医疗保障治理提质增效。(完)

【编辑:刘莉莉】